Le projet de santé constitue une base de travail pour la prise en charge coordonnée des patients sur notre territoire. Il est le produit de la réflexion d’une équipe pluriprofessionnelle.
En amont du projet de santé, un diagnostic territorial permettant l’identification des différentes problématiques du territoire a été réalisé.
Le projet de santé représente ainsi la formalisation et la réponse aux besoins identifiés par les acteurs et les usagers pour organiser au mieux les parcours de santé.
Des actions sont définies dans ce projet de santé; elles se répartissent en missions socles et en missions optionnelles.
Missions socles
Le projet de santé comporte 4 missions socles qui ont été définies comme obligatoires. Chacune peut contenir une ou plusieurs fiches-action.
1 – Missions en faveur de l’amélioration de l’accès aux soins
Fiche action n°1
Accès au médecin traitant
Fiche action n°2
Soins non programmés en ville
2 – Missions en faveur de l’organisation des parcours pluri-professionnels autour du patient
Fiche action n°3
Parcours gériatrique
Fiche action n°4
Parcours oncologique
3 – Mission en faveur du développement des actions territoriales de prévention
Fiche action n°5
Prévention
4 – Mission en faveur de la gestion de crise sanitaire
Fiche action n°6
Gestion de crise sanitaire
Missions optionnelles
Fiche action n°7
Qualité et pertinence des soins
Fiche action n°8
Accompagnement des professionnels de santé sur le territoire
Document complet
L'accès au projet de santé dans son intégralité au format PDF est réservé aux membres de la CPTS Synapse – Comtat Venaissin.
Si vous êtes un professionnel de santé ou une structure sanitaire ou médico sociale installé sur le territoire de la CPTS nous vous invitons à nous rejoindre en créant un compte.
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Fiche action n°1 : Accès au médecin traitant
Objectif général :
Faciliter l’accès à un médecin traitant avec réduction du pourcentage de patients sans médecin traitant pour les patients en ALD, âgés de plus de 75 ans, ou en C2S (patientèle cible).
Objectifs spécifiques :
- Mise en place d’une convention de partenariat avec les établissements de santé dans le but d’identifier les patients prioritaires non pourvus de médecin traitant au sein des établissements partenaires
- Actions de promotion des dispositifs permettant de dégager du temps médical (assistant médicaux, infirmière asalée)
- Mise en place d’un tableau de suivi de la prise en charge de signalements de patients sans MT transmis par les différents partenaires
- Actions de promotion de la cellule de la CPAM en charge de l’accès aux soins (Service Mission Acces aux Soins = MAS)
Fiche action n°2 : Soins non programmés en ville
Objectif général :
Formalisation d’une organisation territoriale de prise en charge des patients en situation de non-urgence vitale le jour même ou dans les 24H.
Objectifs spécifiques :
- Organisation de la formation des PS du territoire sur les protocoles de coopération
- Formation des PS du territoire sur l’organisation des SNP mise en place sur le territoire et l’utilisation de l’outil de traitement et d’orientation des SNP
- Elaboration d’un plan d’organisation, de formation et de déploiement auprès des acteurs de la santé du territoire sur la mise en place de ses nouvelles malettes de télémedecine
Fiche action n°3 : Parcours gériatrique
Objectif général :
Encourager la coordination interprofessionnelle autour du patient âgé de plus de 85 ans, avec au moins une ALD, en risque de perte d’autonomie pour favoriser le maintien à domicile en incitant les PS à l’exercice coordonné.
Objectifs spécifiques :
- Elaboration d’un plan d’actions correctives suite à l’évaluation de la mise en place du dossier de coordination
- Mise en œuvre de la formation des médecins et infirmiers sur le protocole de coopération sur la gériatrie
- Mise en place de formations pour le passage du dossier de coordination papier au dossier numérique (si Azurezo est opérationnel)
Fiche action n°4 : Parcours oncologique
Objectif général :
Améliorer la qualité et la sécurité des soins, l’organisation des parcours patients et les interfaces professionnelles par l’intégration d’un patient traceur.
Objectifs spécifiques :
- Sensibilisation des pharmaciens de la CPTS :
- – à l’observance des thérapies orales anti néoplasiques en lien avec l’hôpital,
- – et, notamment, à la mise en application du projet Prescrip’Onco visant à renforcer le lien pharmaceutique Ville-Hôpital sur les thérapies orales anti néoplasiques
- Mise en place d’une réunion d’information auprès des PS sur le parcours oncologique lors d’une soirée “parcours onco”
- Création d’un support de communication sur les soins de support détaillant les programmes existants pour les patients atteints du cancer
Fiche action n°5 : Prévention
Objectif général :
Dépister la maladie rénale chronique quelque soit le stade évolutif, précocement chez le patient ayant une HTA essentielle et/ou un diabète pour ralentir la progression de l’IRC et proposer la meilleure prise en charge.
Objectifs spécifiques :
- Organisation d’une formation sur l’insuffisance rénale et néphroprotection
- Mise en place d’une programmation dans les logiciels du dosage du Débit Filtration Glomérulaire lors d’une prescription médicamenteuse avec création d’alerte pour générer une prescription de biologie si nécessaire
- Actions de mobilisation et de sensibilisation engagées par la CPTS sur le dépistage du cancer colo-rectal, du sein et du col de l’utérus auprès des patients du territoire
- Diffusion de supports de communication relatifs aux dépistages des cancers et mise à disposition des professionnels du territoire de la CPTS
Fiche action n°6 : Gestion de crise sanitaire
Objectif général :
Rédaction et transmission du plan au regard de la trame nationale et des spécificités territoriales.
Fiche action n°7 : Qualité et pertinence des soins
Objectif général :
Mise en place de groupes pluri-professionnels travaillant sur les données probantes de la science, pour informer et former les PS de la CPTS sur les bonnes pratiques de prescriptions, indications, durée de soins, libellé des ordonnances.
Objectifs spécifiques :
- Mise en place d’un groupe de travail dans l’objectif de construire un parcours insuffisance cardiaque
- Mise en place d’une procédure pour organiser le retour à domicile après une hospitalisation pour insuffisance cardiaque
- Mise en place de formations auprès des professionnels de santé sur les techniques de communication (PS à PS et PS à patients)
Fiche action n°8 : Accompagnement des professionnels de santé sur le territoire
Objectif général :
Favoriser l’épanouissement des PS dans leur exercice afin d’optimiser la prise en charge des patients.
Objectifs spécifiques :
- Développer des liens à la fois conviviaux et professionnels entre les acteurs de santé pour améliorer leur bien-être.
- Promouvoir le territoire de la CPTS.
- Favoriser un accueil de qualité des PS exerçant temporairement pour les inciter à s’installer.
- Améliorer l’accueil des étudiants et remplaçants de chaque profession
- Contribuer à la prévention de la souffrance psychologique des PS.