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Si vous êtes un professionnel de santé ou une structure sanitaire ou médico sociale installé sur le territoire de la CPTS vous pouvez adhérer à la CPTS Synapse – Comtat Venaissin en remplissant le formulaire ci-dessous.

Pour connaître les avantages liés à votre adhésion, nous vous invitons à consulter la page Professionnels.

Suite à la création de votre compte, vous serez invité à payer votre cotisation annuelle d’un montant de 20 € pour les professionnels de santé et les pharmacies et de 100 € pour les structures.

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Si vous souhaitez inscrire un pharmacien ou une pharmacie, vous avez la possibilité de choisir dans le menu déroulant:

Pharmacie pour créer un compte pour l’établissement
Professionnel pour créer un compte “pharmacien” en tant que professionnel de santé

Toute création de compte correspond à une adhésion.

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Si vous n'êtes plus en activité, veuillez indiquer votre adresse personnelle. Celle-ci ne sera pas visible publiquement.

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Prénom du responsable

Fonction du responsable

E-mail du responsable

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Prénom du contact*

Fonction du contact*

Quelle est la fonction du contact ?*

E-mail du contact*

Téléphone du contact*

N° FINESS

Vous pouvez mentionner les pharmaciens travaillant dans votre officine mais ils ne seront pas adhérents. Pour le devenir, ils doivent créer leur inscription comme pharmacien.

Combien de pharmaciens souhaitez-vous inscrire ?*

Pharmacien 1

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Prénom*

Numéro RPPS*

Pharmacien 2

Nom*

Prénom*

Numéro RPPS*

Pharmacien 3

Nom*

Prénom*

Numéro RPPS*

Pharmacien 4

Nom*

Prénom*

Numéro RPPS*

Téléphone professionnel principal*

Téléphone professionnel secondaire

Profession*

Quelle est votre profession ?*

Spécialité*

Si vous avez une ou plusieurs qualifications reconnues officiellement par l'Ordre des masseurs-kinésithérapeutes figurant dans cette liste, vous pouvez les indiquer en répondant "oui" à la prochaine question.

Avez-vous des qualifications reconnues ?*

Merci de copier/coller la ville d'obtention, l'intitulé du diplôme, ainsi que l'année de délivrance dans les champs suivants.

Qualification 1

Ville d'obtention*

Intitulé du diplôme*

Année de délivrance*

Qualification 2

Ville d'obtention*

Intitulé du diplôme*

Année de délivrance*

Qualification 3

Ville d'obtention*

Intitulé du diplôme*

Année de délivrance*

N° ADELI ou RPPS*

Si vous n'êtes plus en activité, veuillez renseigner un "0" en numéro ADELI/RPPS.

Mode de travail

Jours et heures de consultation au cabinet

Jours et heures de consultation à domicile

Secteur conventionnel*

Langues parlées*

Prise de rendez-vous en ligne

Site web

Visibilité

Vous n'êtes pas en activité. L'adresse postale renseignée est votre adresse privée. Dans ce cas, choisissez "Profil privé".
Vous êtes en activité. L'adresse postale renseignée est votre adresse professionnelle. Dans ce cas, choisissez "Profil public".

Si vous vous inscrivez en tant que pharmacien, vous devez obligatoirement choisir un profil privé.

Visibilité*

En cliquant sur le bouton "Inscription" je m'engage à avoir lu la charte éthique et la charte d'engagement et je les accepte.

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