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Si vous êtes un professionnel de santé ou une structure sanitaire ou médico sociale installé sur le territoire de la CPTS vous pouvez adhérer à la CPTS Synapse – Comtat Venaissin en remplissant le formulaire ci-dessous.

Pour connaître les avantages liés à votre adhésion, nous vous invitons à consulter la page Professionnels.

Suite à la création de votre compte, vous serez invité à payer votre cotisation annuelle d’un montant de 20 € pour les professionnels de santé et les pharmacies et de 100 € pour les structures.

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Numéro RPPS*

Pharmacien 3

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Prénom*

Numéro RPPS*

Pharmacien 4

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Prénom*

Numéro RPPS*

Téléphone professionnel principal*

Téléphone professionnel secondaire

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Spécialité*

Si vous avez une ou plusieurs qualifications reconnues officiellement par l'Ordre des masseurs-kinésithérapeutes figurant dans cette liste, vous pouvez les indiquer en répondant "oui" à la prochaine question.

Avez-vous des qualifications reconnues ?*

Merci de copier/coller la ville d'obtention, l'intitulé du diplôme, ainsi que l'année de délivrance dans les champs suivants.

Qualification 1

Ville d'obtention*

Intitulé du diplôme*

Année de délivrance*

Qualification 2

Ville d'obtention*

Intitulé du diplôme*

Année de délivrance*

Qualification 3

Ville d'obtention*

Intitulé du diplôme*

Année de délivrance*

N° ADELI ou RPPS*

Si vous n'êtes plus en activité, veuillez renseigner un "0" en numéro ADELI/RPPS.

Mode de travail

Jours et heures de consultation au cabinet

Jours et heures de consultation à domicile

Secteur conventionnel*

Langues parlées*

Prise de rendez-vous en ligne

Site web

Visibilité

Vous n'êtes pas en activité. L'adresse postale renseignée est votre adresse privée. Dans ce cas, choisissez "Profil privé".
Vous êtes en activité. L'adresse postale renseignée est votre adresse professionnelle. Dans ce cas, choisissez "Profil public".

Visibilité*

En cliquant sur le bouton "Inscription" je m'engage à avoir lu la charte éthique et la charte d'engagement et je les accepte.

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