Parcours insuffisance cardiaque

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Pourquoi cette mission ?

L’Insuffisance cardiaque (IC) est une pathologie chronique fréquente, complexe, souvent méconnue dans ses manifestations précoces – fatigue, essoufflement, gonflements, baisse progressive de la capacité à l’effort – et qui peut gravement altérer la qualité de vie.

Dans notre territoire couvert par la CPTS Synapse, de nombreuses personnes pourraient souffrir d’IC sans être correctement diagnostiquées ou suivies. Pour répondre à ce défi, il est essentiel de structurer un parcours de soins coordonné et pluriprofessionnel, capable à la fois de diagnostiquer, traiter, accompagner, et prévenir les décompensations.

C’est pourquoi la CPTS Synapse porte la mission “Insuffisance cardiaque” : pour offrir aux patients un accompagnement global, adapté, local, et renforcer la qualité et la continuité des soins en collaboration entre ville et hospitalier.

Nos objectifs

Structurer un parcours IC sur le territoire : diagnostiquer, suivre, traiter et surveiller les patients, en s’appuyant sur les ressources de ville et d’hôpital.
Renforcer les compétences des professionnels de santé : via des formations, des soirées d’information, des temps d’échanges autour des dernières recommandations thérapeutiques, pour garantir une prise en charge conforme aux standards actuels.
Améliorer la prévention, l’éducation thérapeutique et l’autonomie des patients : aider à repérer les symptômes, à surveiller les signes d’alerte, à adapter le mode de vie (alimentation, activité, hygiène de vie), pour limiter les décompensations et les hospitalisations.
Faciliter la coordination ville–hôpital : fluidifier les transitions, les échanges entre médecins généralistes, cardiologues, infirmiers, kinés, pharmaciens — dans un objectif de continuité et de qualité des soins.
Réduire les ré-hospitalisations et améliorer la qualité de vie des patients : par un accompagnement régulier, un suivi post-hospitalisation, un soutien à la prise en charge à domicile si besoin.

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Publics concernés

Les patients atteints d’insuffisance cardiaque, qu’il s’agisse d’un diagnostic récent, d’un suivi stable ou d’un état fragilisé, qu’ils soient hospitalisés, en ambulatoire ou à domicile.
Les personnes à risque (antécédents cardiaques, hypertension, obésité, diabète, âge avancé…) devant bénéficier d’une surveillance et d’un accompagnement préventif.
Leurs proches et aidants, pour les soutenir, les informer, les accompagner dans le suivi, la surveillance des signes, la gestion quotidienne.
Les professionnels de santé du territoire — médecins généralistes, infirmiers·ères, cardiologues, kinésithérapeutes, pharmaciens, auxiliaires paramédicaux — impliqués dans le diagnostic, le suivi ou l’accompagnement des patients IC.
L’ensemble des acteurs du parcours de soins ville-hôpital, médico-social, de prévention, pour garantir une prise en charge coordonnée et efficace.

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Actions en cours / à venir

Organisation de soirées d’information et de formation
Par exemple, la CPTS Synapse, en association avec une autre CPTS, a organisé le 3 décembre 2024 une soirée dédiée au parcours de soins de l’insuffisance cardiaque. Au programme : titration des traitements selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS), présentation du partenariat inter-CPTS, échanges entre professionnels.L’objectif : sensibiliser, former, et préparer les professionnels à un exercice coordonné et conforme aux bonnes pratiques.
Mise en place d’un parcours pluri-professionnel IC
À la suite des réflexions et des rencontres entre professionnels, la CPTS a inscrit l’IC comme l’un de ses parcours de soins prioritaires, planifié dans son projet de santé territorial.Ce parcours vise à assurer le continuum soins : dépistage, diagnostic, traitement, suivi, éducation thérapeutique, coordination ville-hôpital.
Réalisation d’éducation thérapeutique et information des patients
Promouvoir le suivi régulier, la surveillance des signes d’alerte (prise de poids, essoufflement, œdèmes…), l’adhésion aux traitements, les bonnes pratiques de vie (aliméntation, sel, activité, vaccination, hygiène de vie), conformément aux recommandations scientifiques.
Mobilisation d’un réseau de professionnels de santé
Médecins généralistes, infirmiers, pharmaciens, kiné, cardiologues, paramédicaux… tous sont invités à collaborer, à échanger, à partager leurs observations — pour éviter les ruptures de parcours, fluidifier les transitions et améliorer la prise en charge globale.
Préparation d’un suivi coordonné, y compris post-hospitalisation ou à domicile
Pour les patients fragiles ou âgés, mise en place de dispositifs de suivi, d’éducation, de prévention des réhospitalisations, d’adaptation du traitement, en concertation entre professionnels.

L’insuffisance cardiaque représente un enjeu de santé majeur, tant pour les patients que pour le système de soin local. En portant la mission “Insuffisance cardiaque”, la CPTS Synapse souhaite construire un parcours de soins global, coordonné, pluriprofessionnel et de proximité — capable de répondre aux besoins spécifiques de nos habitants, de réduire les ruptures de suivi, d’améliorer la qualité de vie, et de prévenir les complications.

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