Vue d’ensemble du parcours
Le parcours gériatrie de la CPTS Synapse vise à accompagner les personnes âgées dans leur maintien à domicile le plus longtemps possible, en coordination avec l’ensemble des acteurs du territoire : services autonomie, hôpitaux, Cellules de Retour à Domicile (CRT), SDIS, SAAD, SSIAD et EHPAD.
L’outil numérique Citana permet de structurer et fluidifier ce parcours complexe en regroupant l’ensemble des fonctionnalités nécessaires à la coordination pluriprofessionnelle autour du patient âgé.
Objectifs du parcours
Dépister précocement la fragilité
Chez les personnes de 85 ans et plus
Coordonner les professionnels
Autour d’un plan de soin personnalisé
Faciliter l'accès aux soins
Par la télémédecine (téléconsultation, télé-expertise, télésuivi)
Fluidifier les parcours
Ville-ville et ville-hôpital
Améliorer la traçabilité
Des événements et la transmission d’informations
Anticiper les situations de crise
Et préparer les urgences
Les étapes du parcours dans Citana
1. Transmissions ciblées et traçabilité des événements
Acteurs impliqués : Infirmiers, aides-soignants, SDIS, SAAD, SSIAD, médecins
Fonctionnalité : Système de transmissions narratives ou ciblées permettant de signaler et tracer tous les événements importants.
Cas d’usage :
- Signalement d’une chute
- Alerte sur un problème de santé (confusion, malaise, refus alimentaire…)
- Observation d’un changement de comportement
- Incident domestique ou problème matériel au domicile
- Intervention du SDIS ou appel au SAMU
Avantage : L’historique complet des événements indésirables est accessible au médecin généraliste, lui permettant d’adapter le Plan de Soin Personnalisé en temps réel et d’anticiper les risques.
2. Bilan pluri-professionnel coordonné simplifié
Acteurs impliqués : Médecin généraliste, infirmier, kinésithérapeute, ergothérapeute, pharmacien, assistant social
Fonctionnalité : Permettre une évaluation globale du patient par plusieurs professionnels de santé, coordonnée par le médecin généraliste.
Fonctionnement :
- Invitation des praticiens : Le médecin coordinateur invite les professionnels concernés à compléter leur évaluation
- Questionnaires adaptés : Chaque professionnel répond à un questionnaire spécifique à son domaine d’expertise
- Agrégation automatique : Les informations sont centralisées dans une synthèse accessible au médecin
- Synthèse dans les événements : Le bilan apparaît dans la ligne de vie du patient avec horodatage
- Décision médicale éclairée : Le médecin dispose d’une vision 360° pour ajuster la prise en charge
Avantage : Suivi coordonné sans surcharge administrative, chaque professionnel contribue selon son expertise.
3. DUI – Dossier Unique d’Information participatif
Acteurs impliqués : Tous les membres du cercle de soins
Fonctionnalité : Permettre à tous les membres du cercle de soins de contribuer aux mises à jour du dossier patient.
Éléments participatifs :
- Constantes : tension artérielle, poids, température, glycémie…
- Allergies : ajout et mise à jour par tous les professionnels
- Antécédents : personnels, familiaux, chirurgicaux
- Traitements : mise à jour collaborative du traitement en cours
- Envoi de questionnaires : au patient (orientation, scores, échelles d’évaluation)
Chaque professionnel autorisé peut compléter ou mettre à jour les informations dans son champ de compétence. Les modifications sont horodatées et traçables, garantissant la fiabilité du dossier.
Avantage : Centralisation des informations, évite les doublons et les oublis, améliore la sécurité du patient.
4. Directives anticipées : recueil et partage
Acteurs impliqués : Patient, cercle de soins
Fonctionnalité : Faciliter l’obtention des directives anticipées et les rendre accessibles au cercle de soins.
Fonctionnement :
- Envoi du questionnaire au patient : formulaire en ligne sécurisé accessible directement par le patient ou avec l’aide d’un proche/professionnel
- Remplissage en ligne : le patient complète ses directives anticipées de manière guidée
- Validation et signature : signature électronique ou téléversement du document signé
- Insertion automatique dans la fiche patient : le document est enregistré dans le dossier
- Traçabilité dans la ligne de vie : un événement ‘Directives anticipées’ apparaît avec horodatage
- Accessibilité au cercle de soins : tous les professionnels autorisés peuvent consulter le document
- Mise à jour possible : le patient peut modifier ses directives, l’historique des versions est conservé
Avantage : Simplifie une démarche souvent complexe, garantit l’accessibilité en situation d’urgence, respecte les volontés du patient.
5. Dossier de Liaison d’Urgences (DLU)
Acteurs impliqués : Tous professionnels, hôpital
Fonctionnalité : Faciliter le lien ville-hôpital en cas d’hospitalisation, notamment lors d’un passage aux urgences.
Fonctionnement :
- Génération sur mesure : le professionnel sélectionne les informations pertinentes à inclure
- Export PDF : document standardisé et professionnel
- Transmission : envoi sécurisé à l’hôpital ou remis au patient/ambulancier
- Mise à jour en temps réel : le DLU peut être régénéré à tout moment avec les informations actualisées
Contenu du DLU généré :
- Identité et coordonnées du patient
- Médecin traitant et professionnels de santé impliqués
- Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux
- Allergies connues
- Traitement habituel à jour
- Constantes récentes
- Directives anticipées (si disponibles)
- Historique des événements récents (chutes, hospitalisations, transmissions ciblées)
- Contexte social et aides à domicile
- Personnes de confiance et contacts d’urgence
Avantage : Gain de temps considérable pour les praticiens hospitaliers au Service d’Accueil des Urgences, réduction des erreurs médicamenteuses, meilleure continuité des soins.
Coordination et interopérabilité
Acteurs interconnectés via Citana
CPTS Synapse : coordination territoriale
Services autonomie : évaluation et orientation
Hôpitaux : partage d’informations via DLU
CRT (Cellule de Retour à Domicile) : préparation de la sortie d’hospitalisation
SDIS : signalement d’interventions, partage d’informations
SAAD / SSIAD : suivi quotidien et transmissions
EHPAD : fluidification des parcours en cas d’entrée en établissement
Médecins libéraux : pivot de la coordination
Paramédicaux : infirmiers, kinés, ergothérapeutes…
Services sociaux : assistantes sociales, CCAS
Outils de coordination intégrés
Agendas partagés : coordination des interventions
Messagerie sécurisée : échanges entre professionnels
Téléconsultation : accès aux soins à distance
Télé-expertise : avis spécialisé sans déplacement
Télésuivi : surveillance à distance des paramètres de santé
Protocoles : harmonisation des pratiques
E-parcours : visualisation du parcours patient
Avantages du parcours gériatrie sur Citana
Pour les professionnels de santé
Un seul outil pour tout le parcours : plus besoin de jongler entre plusieurs logiciels
Coordination simplifiée : vision partagée et actualisée du patient
Gain de temps : automatisation des synthèses et documents
Traçabilité complète : historique de tous les événements
Sécurité accrue : informations fiables et à jour
Aide à la décision : scores, alertes, synthèses automatiques
Pour les patients
Maintien à domicile optimisé : détection précoce des fragilités
Coordination renforcée : tous les professionnels travaillent ensemble
Accès facilité aux soins : télémédecine disponible
Respect des volontés : directives anticipées facilement accessibles
Sécurité en urgence : DLU disponible immédiatement
Continuité des soins : pas de perte d’information
Mise en œuvre sur le territoire
La CPTS Synapse a intégré le parcours gériatrie dans ses missions prioritaires, en lien avec les objectifs d’amélioration de l’accès aux soins et de coordination territoriale.
Interopérabilité : Citana peut s’intégrer avec les solutions déjà en place sur le territoire (logiciels métiers, plateformes existantes) pour éviter les doublons et faciliter l’adoption.
Ressources et contact
Pour plus d’informations sur l’utilisation de Citana dans le parcours gériatrie :
Contactez l’équipe coordination de la CPTS Synapse
Formation et accompagnement : Des formations à l’utilisation de Citana sont régulièrement organisées pour les professionnels du territoire. Renseignez-vous auprès de la CPTS.
💡 Le parcours gériatrie sur Citana : une réponse globale et coordonnée pour accompagner le maintien à domicile des personnes âgées sur notre territoire.